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黃色肉芽腫性膽囊炎的臨床及影像學特征探析
發布時間:2020-05-28

  摘    要: 目的 探討黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)臨床特點及影像學表現,以及不同影像學檢查技術對XGC的診斷能力。方法 回顧分析經手術病理確診的33例XGC及51例非XGC膽囊炎病例的臨床及術前影像學檢查資料。結果 XGC與非XGC型膽囊炎相比,出現腹痛、血清CA199升高的比例更高,膽囊壁病變更厚(P<0.05)、更多侵犯肝、胃腸等周圍器官(P<0.05),而二者在壁增厚類型、有無發熱或白細胞升高方面無統計學差異(P>0.05)。超聲造影(CEUS)、增強CT、增強MRI及PET-CT對XGC的診斷能力相仿(P>0.05)。結論 XGC與非XGC型膽囊炎相比,在臨床癥狀、腫瘤標志物以及影像學表現上具有不同的特征,超聲造影、增強CT、增強MRI及PET-CT診斷XGC的準確率相近。

  關鍵詞: 黃色肉芽腫性膽囊炎; 非XGC型膽囊炎; 膽囊壁厚度; 超聲造影;

  Abstract: Objective To investigate the imaging and clinical features of xanthogranulomatous cholecystitis(XGC) and to explore the diagnostic accuracies of different imaging modalities. Methods The clinical and preoperative imaging data of 33 cases of pathological proven XGC and 51 cases of non-XGC cholecystitis were retrospectively analyzed. The clinical data included gender, age, clinical symptoms, blood routine test and the serum tumor marker carbohydrate antigen(CA)199, etc. The imaging data included the thickness of lesion on the gallbladder wall, type of thickening, whether invasion to surrounding tissues. The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound, contrast-enhanced CT、MRI and PET-CT for XGC and common cholecystitis were compared. Results Clinical feature analysis indicated that compared with non-XGC cholecystitis, XGC was associated with a higher proportion of abdominal pain and elevated serum CA199. Imaging feature analysis indicated that XGC had thicker gallbladder wall and more cases invasion into surrounding tissues compared to non-XGC cholecystitis(P<0.05), while there were no significant differences in neither the type of gallbladder wall thickening, nor the presence of fever and elevated white blood cells.(P>0.05). Contrast-enhanced ultrasound(CEUS), contrast-enhanced computed tomography(CT), contrast-enhanced magnetic resonance imaging(MRI) and positron emission tomography(PET)-CT demonstrated no significant difference in diagnostic accuracy in detecting XGC(P>0.05). Conclusions XGC is differentiable from non-XGC cholecystitis based on clinical symptoms, serum tumor marker CA199 and imaging findings in CEUS, CT and MRI. Different imaging modalities are associated with similar accuracy in diagnosis of XGC.

  Keyword: Xanthogranulomatous cholecystitis; Non-XGC cholecystitis; Thickness of gallbladder wall; Contrast-enhanced ultrasound;
 

黃色肉芽腫性膽囊炎的臨床及影像學特征探析
 

  黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一種少見的特殊類型膽囊炎,發病率占所有膽囊炎的1.46%~5.0%[1]。術前影像學檢查常難以確診,最終依賴于術中病理學檢查。既往文獻多著眼于XGC與厚壁型膽囊癌的鑒別診斷,而XGC與非XGC型膽囊炎的影像學與臨床特征差異報道較少。XGC具有惡變傾向,甚至同時伴有膽囊癌共存現象[2],需開腹手術并在術中進行冰凍病理檢查,而非XGC型膽囊炎可選擇保守治療或腹腔鏡手術治療。因此,術前準確鑒別XGC有重要意義。本研究回顧性分析了XGC和非XGC型膽囊炎的臨床及影像學特征,并探討了不同影像學檢查對XGC正確診斷的能力,旨在進一步提高術前對XGC診斷的正確率,為臨床治療措施的選擇提供有益的信息。

  資料與方法

  1. 研究對象

  回顧性分析我院2014年2月至2019年6月經手術病理確診的33例XGC及51例非XGC型膽囊炎臨床及影像學及臨床資料。

  2. 儀器與方法

  采用Hitachi Ascendus彩色超聲儀,3.5~5.0 MHz凸陣探頭。超聲造影劑為意大利Bracco公司的聲諾維(SonoVue)。檢查前患者禁食8~12 h,仰臥位或左側臥位。常規超聲檢查后切換至造影模式,肘部淺靜脈團注SonoVue 2.0 ml。觀察病變區厚度、增厚類型、是否侵犯周圍肝實質或胃腸壁。

  增強CT檢查 采用GE Hispeed Advantage,Philips Mx 8000和Simens Sensation 16層螺旋CT掃描機。先行中上腹平掃檢查,增強掃描時碘海醇經肘靜脈以3.0 ml/s流率注射,劑量為1.5 ml/kg。增強MRI采用西門子AVANTO1.5T或3.0T超導型高場強MRI掃描機。患者仰臥位,注射對比劑后開始延遲 20、40、60 s行VIBE動脈早期、晚期及門脈期掃描。對比劑扎噴酸葡胺經前臂靜脈以2 ml/s速率注入,劑量為 0.2 mmol/kg。PET-CT檢查采用GE Discovery VCT 64 HRPET-CT機,18F-FDG劑量為5.55~7.40 MBq/kg經靜脈注射,休息1 h后掃描。

  圖像分析 2名10年以上超聲造影經驗的超聲醫師觀看造影錄像,2名從事腹部增強CT、增強MRI診斷10年以上的放射科醫師及2名具有豐富PET-CT診斷10年以上的核醫學科醫師對CT、MRI、PET-CT片進行回顧性分析。

  3。 統計學方法

  采用SPSS V21.0統計軟件對數據進行處理,計量資料采用(x ? ±s) (x?±s)表示。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗(或Fisher確切概率法),均采用雙側檢驗。檢驗水準α=0.05,設P<0.05為差異有統計學意義。

  結 果

  1. 入組病例病理類型

  所有病例均獲得組織病理學結果。包括XGC 33例,急性膽囊炎6例,急慢性膽囊炎13例,慢性膽囊炎31例,IgG4相關性膽囊炎1例。

  2. XGC組與非XGC組膽囊炎臨床特征比較

  XGC組男性比例更高(P=0。017),男女之比為2。3∶1,非XGC膽囊炎組中男女之比為1∶1。3;XGC組年齡38~78歲,平均(60。09±9。68)歲,非XGC組年齡17~80歲,平均(58。39±14。87)歲(P>0。05)。XGC組有上腹部不適或疼痛癥狀共32例(32/33),而非XGC組為34例(34/51),XGC組出現腹痛癥狀比例明顯更高(P=0。001);另兩組發熱均為6例(6/33和6/51)(P>0。05)。XGC組血清CA199升高13例(13/33),最小數值為37。7 U/ml(正常為<37 U/ml),最大數值為>10 000 U/ml,而非XGC組CA199升高8例(8/51),最小數值為68 U/ml,最大數值為521。7 U/ml,XGC組血清CA199升高比例高于非XGC組(P=0。025)。兩組血清白細胞升高比例無統計學差異(P>0。05)(表1)。

  表1 XGC與非XGC型膽囊炎臨床特征比較(x ? ?  ±s) (x?±s)
表1 XGC與非XGC型膽囊炎臨床特征比較(x ? ?  ±s) (x?±s)

  注:*P<0.05, 差異有統計學意義。

  3. XGC組與非XGC組膽囊炎超聲造影圖像特征比較

  XGC組中膽囊壁表現為局限型病例有11例,彌漫型22例,非XGC組局限型18例,彌漫型33例(P=0。854)。XGC組膽囊壁厚4~33 mm,平均(12。58±8。11)mm,非XGC組厚度4~35 mm,平均(7。21±5。69)mm(P=0。001); XGC組更多的侵犯周圍器官(P=0。01),XGC組侵犯周圍器官共19例(19/33),而非XGC組15例(15/51)(表2,圖1~2)。

  表2 XGC與非XGC型膽囊炎超聲造影圖像特征比較
表2 XGC與非XGC型膽囊炎超聲造影圖像特征比較

  注:*P<0.05, 差異有統計學意義。

  圖1 XGC患者術前常規超聲、CEUS 及增強MRI圖
圖1 XGC患者術前常規超聲、CEUS 及增強MRI圖

  a.常規超聲顯示膽囊壁不規則增厚(白箭頭);b.CEUS示膽囊壁增強達峰值(白箭頭),壁內不增強區(黃圓圈),病灶與十二指腸緊貼;c.T1WI平掃顯示膽囊壁彌漫不均勻增厚(白箭頭);d.T1WI動脈期顯示膽囊壁強化(白箭頭),局部不增強區(黃圓圈),鄰近肝實質內見點片狀異常強化區。

  圖2 非XGC型膽囊炎患者術前常規超聲、 CEUS及增強MRI圖
圖2 非XGC型膽囊炎患者術前常規超聲、 CEUS及增強MRI圖

  a。常規超聲顯示膽囊底部體部壁不規則增厚(白箭頭);b。CEUS顯示膽囊壁增強達峰值(白箭頭),內壁連續好(黃箭頭);c。T1WI平掃顯示膽囊壁不規則增厚(白箭頭);d。T1WI動脈期示膽囊黏膜明顯強化(黃箭頭)。

  4. CEUS、增強CT、增強MRI及PET-CT對XGC組病例的診斷能力

  XGC組全部患者都進行了CEUS檢查,27例診斷為良性(27/33);增強CT檢查共22例,良性診斷為16例(16/22);MRI檢查共29例,19例為良性診斷(19/29);PET-CT檢查共13例,9例為良性診斷(9/13)。CEUS、增強CT、增強MRI及PET-CT對XGC良性診斷的比率分別為81.8%、72.7%、65.5%、69.2%(表3),診斷準確率無統計學意義(P>0.05)。

  討 論

  XGC于1970年被CHRISTENSEN等首次描述,1976年被McCoy命名[3]。該病具有一定破壞性,可呈浸潤性生長,發病機制可能由于膽囊結石梗阻或膽囊炎所致膽囊黏膜通透性變化,導致膽汁滲入膽囊壁組織間隙,引起間質組織炎癥、組織細胞增生形成黃色肉芽腫,引起的纖維反應和瘢痕形成對周圍組織形成廣泛粘連[4]。當嚴重累及鄰近結構時甚至可引起穿孔、膿腫、瘺管形成。由于以上病程的存在膽囊切除術難度加大,既往研究發現[5]腹腔鏡下的手術時間長、并發癥發生率高,具有較高中轉率,為10%~80%,故XGC首選開腹膽囊切除術。

  XGC患病性別目前并無一致性結論,男女均可發病[6]。其臨床特征與非XGC膽囊炎存在交叉。XGC出現腹痛的比例(32/33)高于非XGC組,可能與XGC存在較多急性發作史有關。文獻報道[7]腫瘤標志物CA199不能作為鑒別XGC與膽囊癌的有力證據。本研究中也證實,XGC組中較多患者血清CA199升高,且升高的程度從輕微到幾百倍不等,因此在血清CA199顯著升高的患者,除了需警惕膽囊癌之外,也需考慮XGC的診斷。XGC與非XGC膽囊炎相比,膽囊壁顯著增厚,可能與XGC的病理基礎及具有侵襲性的特征有關:(1)膽囊壁內結節形成,即由炎性細胞、淋巴細胞、纖維母細胞及泡沫細胞等組成的黃色肉芽腫;(2)嚴重的增生性纖維化;(3)炎癥反應累及范圍較大。肝實質侵犯、十二指腸膽瘺、周圍組織竇道形成這些征象,除了在進展期膽囊癌病例中易出現,也要考慮到XGC的可能性。

  XGC是一種極易誤診為膽囊癌的病變[8]。洪運虎等[9]發現通過超聲造影使XGC診斷準確率從16.7%提高至66.7%。作者的研究中也發現,CEUS、增強CT、增強MRI及PET-CT檢查的對XGC的診斷沒有統計學差異,而且CEUS(準確率81.8%)略高于其他幾種影像學檢查。2017年歐超聯超聲造影指南[11]推薦了超聲造影在厚壁型膽囊疾病中的應用。相較于CT、MRI、PET-CT而言,超聲造影無放射性損害,造影劑相對安全,過敏及不良反應少,可用于孕婦及兒童,并且可以用于隨訪或多次檢查,值得進一步推廣。

  表3 不同影像學檢查對XGC診斷準確率比較
表3 不同影像學檢查對XGC診斷準確率比較

  注:P>0.05, 差異無統計學意義。

  本研究屬于回顧性研究,存在一定局限性。為了盡量減少偏倚,作者的研究中進行圖像分析的影像醫師均不知曉病理結果,以減少回顧性分析造成的偏倚。在后續的研究中,將進一步收集病例,擴大樣本量,或開展多中心研究,從而進行更加深入的分析。

  結 論

  XGC與非XGC型膽囊炎相比,在臨床癥狀、血清腫瘤標志物以及影像學表現上具有不同的特征,XGC更易伴有血清CA199升高,膽囊壁增厚更明顯,并且更加容易侵犯周圍器官。超聲造影與增強CT、MRI、PET-CT對XGC診斷的準確率相近,具有廣泛的應用前景。

  參考文獻

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