上海代寫論文網專業提供代寫畢業論文、代寫本科論文服務

相關文章推薦

聯系方式
您現在的位置:首頁 > 醫學論文 > 醫學核心論文 >
趾間關節融合術的融合方式和固定方式探析
發布時間:2020-03-24

  摘    要: 目的 對趾間關節融合術矯治趾間關節畸形的研究進展進行綜述。方法 廣泛查閱國內外關于趾間關節融合術相關文獻,對其適應證、融合方式、固定方式、并發癥等方面進行總結分析。結果 趾間關節融合術適應證為錘狀趾、爪形趾、槌狀趾等足趾畸形。從融合面不同形態來看,融合方式包括端-端融合、榫卯融合、球窩融合及V形截骨融合。固定方式分為經皮克氏針固定、鋼絲縫扎固定及骨髓內固定三類,骨髓內固定物種類繁多。趾間關節融合術并發癥包括血管損傷、固定物相關并發癥及一般外科手術后并發癥三大類。結論 趾間關節融合術是矯正部分足趾畸形的一種良好術式,但其各種并發癥發生率不容忽視,臨床上仍缺乏有關趾間關節融合術的研究。

  關鍵詞: 足趾畸形; 錘狀趾; 關節融合術;

  Abstract: Objective The research progress of interphalangeal arthrodesis in the treatment of interphalangeal joint deformity was reviewed. Methods The literature of interphalangeal arthrodesis at home and abroad were extensively consulted, and the indications, fusion methods, fixation methods, complications, and so on were summarized and analysed. Results The indications of interphalangeal arthrodesis are hammer toe, claw toe, and mallet toe. From the different forms of fusion surface, fusion methods include end-to-end, peg-in-hole, conical reamer type, and V-shape arthrodesis. There are three kinds of fixation methods: K-wire fixation, stainless-steel wire suture fixation, and intramedullary fixation, and there are many kinds of intramedullary fixation. The complications of interphalangeal arthrodesis include vascular injury, fixation related complications, and postoperative complications. Conclusion Interphalangeal arthrodesis is a good way to correct some deformities of toes, but the incidence of various complications can not be ignored, and there is still a lack of clinical research on interphalangeal arthrodesis.

  Keyword: Toe deformity; hammer toe; arthrodesis;

  趾間關節由近側趾骨滑車和遠側趾骨底構成,除踇趾只有1個趾間關節,第2~5趾均包括近、中、遠節趾骨,以及它們形成的近端趾間關節和遠端趾間關節。趾間關節屬屈戍關節,能做背屈、跖屈運動,輔助完成這些運動的結構分別為趾長伸肌肌腱、趾固有肌肌腱、趾骨屈肌腱以及跖板和側副韌帶。多種病因可導致以上各足趾屈伸肌力不平衡,并形成足趾關節半剛性/剛性畸形,對于這種畸形的矯正可通過手術和非手術治療。外科骨性手術包括趾間關節融合術和趾間關節成形術,為達到持久的畸形矯正,其多與其他骨性手術和肌腱手術同時進行。本文將對趾間關節融合術的研究進展作一簡要綜述。

  1、 常見足趾畸形和趾間關節融合術適應證

  足趾畸形包括踇趾畸形(踇外翻、踇內翻、踇僵直)和其他足趾畸形(錘狀趾、爪形趾、槌狀趾、第5跖骨外翻),其中趾間關節融合術適應證為錘狀趾、爪形趾和槌狀趾。在不同文獻中各種畸形定義不一致,但都包括近端趾間關節和/或遠端趾間關節屈曲[1]。發生以上畸形的病因包括鞋子長期不合適、足弓畸形、先天性錘狀趾、先天第2跖趾序列過長、創傷、踇趾外翻畸形、結締組織疾病、神經肌肉疾病(脊髓前角灰質炎、進行性肌萎縮、馬尾神經疾患、類風濕性關節炎、尺神經損傷等),以及引起足趾感覺減退的疾病(如糖尿病和腰椎間盤病)[2,3,4]。臨床上,剛性畸形或經久不愈的胼胝體破潰、疼痛者,可通過趾間關節融合術來糾正趾間關節畸形,改善足部生物力學環境,緩解趾間壓力異常帶來的不適,消除足部胼胝體及足趾疼痛。

  2、 趾間關節融合術的融合方式

  1910年Soule首先描述了趾間關節融合術,采用足底入路,術后通過石膏外固定方式矯正足趾畸形。之后1940年,Taylor首次將克氏針應用于趾間關節融合術。現今,趾骨融合端切割方式從平面發展到類榫卯結構、球窩再到V形,固定方式也多種多樣。
 

趾間關節融合術的融合方式和固定方式探析
 

  2.1、 手術入路

  通用入路為取患趾趾間關節背側作一縱向或橫向橢圓切口,鈍性分離軟組織,切斷伸肌肌腱,切開背側關節囊,松解內外側副韌帶,可視趾間關節。

  2.2、 融合端骨面準備

  2.2.1、 端-端融合

  趾間關節融合術旨在達到矯正嚴重畸形和緩解疼痛的目的,最早臨床醫師希望通過切除關節兩端趾骨的末端[5],縮短趾骨,同時另造一平行可融合的趾間關節。這種融合方式稱為端-端融合,其融合端操作便捷,大多趾間關節融合術均沿用此融合方式。可視趾間關節后,用矢狀鋸或骨切割鉗切除近端趾骨頭部,通常在頸部突出部內,然后切除中節趾骨基底部軟骨至暴露軟骨下骨,兩趾骨斷面平行且可良好接觸最佳。

  2.2.2、 榫卯融合

  榫卯結構可以有效緩解地震等晃動帶來的影響,臨床醫師們同樣在趾間關節融合面創造出類似榫卯結構,以提高融合穩定性。取一動力環鉆,在近節趾骨遠端略低于背側皮質層軸向作一“樁”,剝去中節指骨近端關節面,在對應“樁”的位置鉆一孔,注意保留皮質骨,將近節趾骨遠端作成骨栓,中節趾骨近端作一骨穴,骨栓和骨穴能達到充分接觸最佳[6]。

  2.2.3、 球窩融合

  使用球窩組合鉸刀輔助準備類似于髖關節的球窩融合面,通過增加融合面接觸表面積,以達到骨愈合更快、更穩定的目的。具體為普通絞刀切除近節趾骨頭內外側髁后,凹形絞刀套住剩余近節趾骨頭,將其打磨成光滑球端融合面,中節趾骨基底部的中央部位被相應尺寸的凸形鉸刀打磨出光滑的“窩”,由此可以實現在融合端骨-骨U形良好接觸[7]。

  2.2.4、 V形截骨融合

  V形截骨融合是冠狀面或矢狀面的V形融合,與端-端融合比較,可在增加接觸面積同時受到壓力后位移更少。手術使用動力鋸或咬骨鉗移除相應近節趾骨頭部和中節趾骨基底部軟骨和軟骨下骨,矢狀面或冠狀面上以45°角從每個趾骨端移除骨質,形成V形斷面,使近節趾骨的凸頂點剛好嵌入中節趾骨的凹頂點[8]。

  3 、趾間關節融合術的固定方式

  為保證趾間關節兩端良好接觸和完美的骨性愈合,需應用某些固定物輔助,包括經皮克氏針、髓內植入物、鋼絲縫扎固定等。

  3.1、 經皮克氏針固定

  該固定方式出現最早、應用最廣。待骨融合面準備完畢,取1枚克氏針自剩余的中節趾骨向遠端鉆出趾尖,對齊復位骨融合端,再倒向鉆入近節趾骨,固定患趾于中立位,維持數周。經皮克氏針固定具有操作方便、價格低廉、拔除手法簡單、固定時間機動化等優點;但也存在許多缺點,例如暴露在皮膚外的部分會給患者帶來不便,術后不能立即下地行走,以及與此相關的針道感染、針的意外拔除等,同時過長的克氏針對未行手術的DIP會造成短時間內的被動“融合”[9,10]。

  3.2 、鋼絲縫扎固定

  Harris等[11]在距趾間關節融合面5~10 mm的趾骨冠狀面上作一骨內通道,然后將0。045英寸的不銹鋼絲穿過并絞緊,達到足夠的斷面壓縮力,切除多余金屬絲,絞緊的殘端與相鄰趾骨平行放置。這種固定方法優點在于可以用最少工具達到最大固定效果,其抵抗移位的能力強、對骨髓管損傷較少,能減少骨髓水腫,后續不用取出內固定物,當單純鋼絲縫扎固定失敗時可隨時加用經皮克氏針固定。缺點為貼附于趾骨表面的不銹鋼絲使得足趾組織異物感明顯。

  3.3、 趾骨髓內固定

  趾骨骨髓腔作為一個潛在腔隙,可容納植入物固定趾間關節,這種方法統稱為“髓內固定”,它可以有效減少經皮克氏針固定帶來的針道感染、行動不便、足趾刺激等問題。其特殊點在于固定物放置前的趾骨擴髓。骨融合面準備好后使用適宜大小的鉆頭打開近、中節趾骨的髓內管,再用配套光滑金屬鉆釘擴展打開的髓內管;擴展好的趾骨髓內管內可容納各種內固定物輔助融合面骨愈合。

  3.3.1、 髓內克氏針固定

  髓內應用克氏針通過融合面逆行置入近節趾骨,鋼絲切割機切割剩余克氏針只留3~5 mm,然后手動彎曲裸露克氏針置入中節趾骨髓腔內,復位融合關節面,注意克氏針不穿透遠端趾間關節。該法假性關節病和骨不連發生率較高[12]。

  3.3.2、 髓內剛性套管固定

  選擇尺寸合適的植入物套管,置于趾間關節兩側趾骨骨髓腔,復位融合關節面[13]。Richman等[9]研究顯示,髓內剛性套管固定組有1.9%患者復發畸形,低于經皮克氏針固定組的9.5%,但差異無統計學意義。髓內固定裝置的主要缺點在于植入物成本較高;其次,一旦發生植入物斷裂或感染,移除裝置較為困難。

  3.3.3、 Pro-Toe植入物固定

  Pro-Toe植入物兩端形狀不一致,帶螺旋狀螺紋部分插入近節趾骨的預鉆孔,另一端刀片狀部分插入中節趾骨的擴孔管,復位,平齊趾骨融合面。Basile等[14]報道Pro-Toe植入物應用于趾間關節融合術能很好地緩解組織疼痛癥狀,疼痛視覺模擬評分(VAS)從術前(8.70±1.21)分降至末次隨訪時的(1.78±0.94)分,美國矯形足踝協會(AOFAS)評分從(15.4±2.5)分提高到(87.4±1.3)分,差異均有統計學意義(P<0.05);同時83.33%患者達到良好的骨融合影像學征象,15.00%患者形成堅固纖維結合。但有71.67%患者術后出現腳趾腫脹,持續時間≤6個月,另有5.00%顯示術后足趾持續腫脹。

  3.3.4、 熱敏合金智能趾固定

  一種由50%鎳和50%鈦組成的合金智能趾有兩種角度,分別是低溫儲存時的0°和在體溫下膨脹達到10°。擴髓后將低溫保存下的0°合金智能趾固定于配套專用支架中,近端插入近端趾骨骨髓腔;手法復位足趾使遠端合金智能趾套入中節趾骨骨髓腔,保持30 s;體溫影響下合金智能趾膨脹到10°嵌套住趾骨,由此可對融合關節面提供穩定的壓縮固定[15]。Angirasa等[16]研究發現與埋置克氏針治療組(n=15)比較,智能趾治療組(n=13)患者術后疼痛明顯減少(VAS評分1。6 vs 0。33),但因樣本量太少,未能證明兩組之間差異有統計學意義(P>0。05)。

  3.3.5、 髓內可吸收針固定

  髓內可吸收針放置手法復雜,擴髓后通過中節趾骨鉆孔逆行放置帶金屬頭可吸收針,裝置鉆出趾尖后拔去頂端金屬裝置,僅留針的錐形塑料尖端(即“銷”)從趾尖顯露出來;將針的另一端置于近節趾骨鉆孔中,復位近端趾間融合關節面,沖擊器推進髓內可吸收針,直到插入整個近節趾骨;然后根據腳趾的大小將銷拉出5~7 mm,切斷皮膚外側多余的針,沖擊器將針推進埋入遠離皮膚的中節趾骨中,最后彎曲足趾使針永久彎曲,足趾成自然外觀形態[17]。

  Konkel等[17]報道47例足趾畸形應用髓內可吸收針矯正,融合率為87%,與Basile等[14]使用ProToe植入物的融合率相近。同時該文指出髓內可吸收針畸形愈合率低,并發癥少,并且當患者對金屬過敏時,可吸收固定是一個很好的選擇[17]。然而,其他研究者[18,19]認為生物可吸收針力學性能差,存在于組織中時間長,易發生不良組織反應。

  3.3.6、 聚酮帶角度髓內植入物固定

  聚酮帶角度髓內植入物可預先確定植入物的角度,該角度由相鄰腳趾的位置決定,以避免愈合后足趾擠壓。用合適的支架插入植入物的較長部分至近節趾骨,將中節趾骨復位置于植入物較短部分上,確保融合面緊密接觸,髓內壓力由彈性植入物尖頭特殊形態的“三叉”獲得。Averous等[20]報道了337例使用聚酮帶角度髓內植入物固定的足趾畸形矯正,結果顯示該植入物具有良好的即時機械穩定性、適當的畸形矯正和較高的骨愈合率(83%),患者滿意率為94%,無感染、植入物破裂,未表現出旋轉不良;但近端趾間關節術后角度與植入物成角形狀,可能導致足趾僵直。

  3.3.7、 骨同種異體移植物固定

  將骨同種異體移植物插入近端趾骨髓腔,同時施加緩慢的穩定壓力直至完全就位并保持,復位足趾使骨同種異體移植物遠端嵌入中節趾骨骨髓腔,施加穩定壓力以使兩趾骨融合端良好接觸。骨同種異體移植物在有效減少機體異物反應的同時保持著較高骨愈合率,Kominsky等[21]報道應用骨同種異體移植物固定可達到97%的骨愈合率,直至隨訪完成,無并發癥報道。

  3.3.8、 髓內空心螺釘固定

  擴髓后先取一金屬針,采用經皮克氏針置入法固定趾骨于自然位,然后金屬針引導植入3 mm鈦制空心螺釘至近、中節趾骨骨干髓質管。該技術優點在于螺紋對應融合關節面,能達到穩定的壓縮固定,不愈合率較低;缺點為螺釘穿透會損傷遠端趾間關節[22]。

  3.3.9、 兩件式髓內融合裝置——Stayfuse固定

  Stayfuse融合裝置由兩部分組成,其中帶尖端部分旋入中節趾骨骨髓管,另一部分旋入近節趾骨,兩部分卡入到位;手動復位趾間關節,正確接合兩部分裝置,對融合關節面提供穩定的壓縮固定[23]。Stayfuse融合裝置同樣具有有效緩解疼痛、患者滿意度高等優點,但裝置兩部分組件接合處是受力薄弱點,易斷裂[24]。

  4、 并發癥

  趾間關節融合術并發癥包括血管損傷、各種固定物所致并發癥及一般外科術后并發癥。

  足趾畸形手術入路最大限度遠離血管分布區,但手術過程對足趾血供造成損傷或患者血凝功能障礙情況下,會導致足趾末節血管損傷,甚至末節足趾缺血壞死。Yassin等[10]報道2例錘狀趾畸形使用克氏針固定矯正患者,術后足趾出現血管損傷,其中1例需要截肢。Kramer等[13]回顧分析2 698例采用克氏針固定矯正足趾畸形,發現16例(0。6%)血管損傷,其中有10例(0。4%)需要截肢。

  經皮克氏針作為應用時間最長、最廣泛的固定方式,其術后針道感染問題已逐漸被臨床醫生重視。眾多文獻報道克氏針并發針道感染率多在0.3%~18%之間[2,9,10,12,13,18,25]。經皮克氏針另一突出并發癥為內固定松動(針移位、斷裂、滑脫),Kramer等[13]回顧性分析發現94例(3.5%)出現克氏針移位,2例(0.1%)出現克氏針斷裂。與一些學者提倡的根據趾骨髓內管確定克氏針尺寸的觀點[13,18]不同,Zingas等[25]認為克氏針斷裂與其長度和直徑相關,趾間關節融合術所選用克氏針應當規定長度及直徑。由此,Yassin等[10]使用0.054英寸克氏針固定矯正足趾畸形,結果顯示454例中25例(5.51%)出現了克氏針移動,其中23例(5.05%)需要提前取出克氏針,余2例為針體彎曲和針輕微移動。經皮克氏針的其他并發癥也有較多報道,例如其有一定的骨不愈合發生率,文獻報道使用經皮克氏針固定的患者中有81%~82.1%可達骨性愈合[24,26];有2.1%~3.3%患者出現對位不良[10,13];4.7%~9.5%患者出現畸形復發[9,10,13]。

  使用髓內加壓螺釘固定的患者可并發螺釘頭突出,由此帶來的不適感導致需要提前取出螺釘[27]。可吸收髓內釘會出現浮趾或植入物破損的問題[13,16,28]。不銹鋼金屬絲受力表面易被磨損和腐蝕,這種金屬植入物比骨更硬,可能因應力屏蔽而導致骨質減少[29]。另外也可能出現一般骨科手術后發生的并發癥,如骨不連、趾骨背側皮質骨折和畸形再復發、持續性趾腹水腫、疼痛、小腿深靜脈血栓形成、腓神經神經炎,以及未適當松解肌腱或包膜造成新發足趾畸形等[9]。

  5 、總結

  足趾畸形發病率高卻不危急,患者往往因趾間關節背側或趾尖疼痛導致穿鞋不適就診。趾間關節融合術是矯正足趾畸形的良好術式。國際上多位學者報道過關于趾間關節融合術矯正組織畸形的回顧性研究,但仍存在隨訪時間不夠和樣本量過少等問題。我國大部分足趾畸形患者選擇保守治療,趾間關節融合術臨床資料匱乏;而我國現今大多數趾間關節融合術依舊應用經皮克氏針固定方式。因此,后續可作關于國內趾間關節融合術經皮克氏針固定效果,或經皮克氏針與髓內固定等方法比較的大樣本研究,以指導臨床實際應用。

  參考文獻

  [1]Schrier JC, Verheyen CC, Louwerens JW. Definitions of hammer toe and claw toe:an evaluation of the literature. J Am Podiatr Med Assoc, 2009, 99(3):194-197.
  [2]Ellington JK. Hammertoes and clawtoes:proximal interphalangeal joint correction. Foot Ankle Clin, 2011, 16(4):547-558.
  [3] 段小軍,楊柳,戴剛,等.類風濕性關節炎前足畸形重建手術的近期療效.中國修復重建外科雜志, 2012, 26(4):445-448.
  [4] 劉燕,劉飆,劉浩宇,等.指淺屈肌腱套索腱性固定術治療爪形指畸形.中國修復重建外科雜志, 2008, 22(9):1147-1148.
  [5]Ceccarini P, Ceccarini A, Rinonapoli G, et al. Correction of hammer toe deformity of lateral toes with subtraction osteotomy of the proximal phalanx neck. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(4):601-606.
  [6] 周海龍.錘狀趾和爪形趾的治療.中外健康文摘, 2012,(34):92-93.
  [7]Weil LS Jr. Hammertoe arthrodesis using conical reamers and internal pin fixation. J Foot Ankle Surg, 1999, 38(5):370-371.
  [8]Miller JM, Blacklidge DK, Ferdowsian V, et al. Chevron arthrodesis of the interphalangeal joint for hammertoe correction. J Foot Ankle Surg, 2010, 49(2):194-196.
  [9]Richman SH, Siqueira MB, McCullough KA, et al. Correction of hammertoe deformity with novel intramedullary PIP fusion device versus K-wire fixation. Foot Ankle Int, 2017, 38(2):174-180.
  [10]Yassin M, Garti A, Heller E, et al. Hammertoe correction with Kwire fixation compared with percutaneous correction. Foot Ankle Spec, 2017, 10(5):421-427.
  [11]Harris WⅣ, Mote GA, Malay DS. Fixation of the proximal interphalangeal arthrodesis with the use of an intraosseous loop of stainless-steel wire suture. J Foot Ankle Surg, 2009, 48(3):411-414.
  [12]Witt BL, Hyer CF. Treatment of hammertoe deformity using a onepiece intramedullary device:a case series. J Foot Ankle Surg, 2012,51(4):450-456.
  [13]Kramer WC, Parman M, Marks RM. Hammertoe correction with K-wire fixation. Foot Ankle Int, 2015, 36(5):494-502.
  [14]Basile A, Albo F, Via AG. Intramedullary fixation system for the treatment of hammertoe deformity. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(5):910-916.
  [15]Khan F, Kimura S, Ahmad T, et al. Use of Smart Toe(?)implant for small toe arthrodesis:A smart concept? Foot Ankle Surg, 2015,21(2):108-112.
  [16]Angirasa AK, Augoyard M, Coughlin MJ, et al. Hammer toe,mallet toe, and claw toe. Foot Ankle Spec, 2011, 4(3):182-187.
  [17]Konkel KF, Sover ER, Menger AG, et al. Hammer toe correction using an absorbable pin. Foot Ankle Int, 2011, 32(10):973-978.
  [18]Kontakis GM, Pagkalos JE. Bioabsorbable materials in orthopaedics. Acta OrthopBelg, 2007, 73:159-169.
  [19]Bostman OM. Osteoarthritis of the ankle after foreign body reaction to absorbable pins and screws. J Bone Joint Surg Br, 1998,80-B:333-338.
  [20]Averous C, Leider F, Rocher H, et al. Interphalangeal Arthrodesis of the Toe With a New Radiolucent Intramedullary Implant(Toegrip). Foot Ankle Spec, 2015, 8(6):520-524.
  [21]Kominsky SJ, Bermudez R, Bannerjee A. Using a bone allograft to fixate proximal interphalangeal joint arthrodesis. Foot Ankle Spec,2013, 6(2):132-136.
  [22]Lane GD. Lesser digital fusion with a cannulated screw. J Foot Ankle Surg, 2005, 44(3):249.
  [23]Ellington JK, Anderson RB, Davis WH, et al. Radiographic analysis of proximal interphalangeal joint arthrodesis with an intramedullary fusion device for lesser toe deformities. Foot Ankle Int, 2010, 31(5):372-376.
  [24]Scholl A, McCarty J, Scholl D, et al. Smart toe?implant versus buried Kirschner wire for proximal interphalangeal joint arthrodesis:a comparative study. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(5):580-583.
  [25]Zingas C, Katcherian DA, Wu KK. Kirschner wire breakage after surgery of the lesser toes. Foot Ankle Int, 1995, 16(8):504-509.
  [26]Coughlin MJ, Dorris J, Polk E. Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle Int, 2000, 21(2):94-104.
  [27]Caterini R, Farsetti P, Tarantino U, et al. Arthrodesis of the toe joints with an intramedullary cannulated screw for correction of hammertoe deformity. Foot Ankle Int, 2004, 25(4):256-261.
  [28]Konkel KF, Menger AG, Retzlaff SA. Hammer toe correction using an absorbable intramedullary pin. Foot Ankle Int, 2007, 28(8):916-920.
  [29]Zelen CM, Young NJ. Digital arthrodesis. Clin Podiatr Med Surg,2013, 30(3):271-282.

對應分類:
版權所有:上海論文網專業權威的論文代寫、論文發表的網站,秉承信譽至上、用戶為首的服務理念,服務好每一位客戶
本站部分論文收集于網絡,如有不慎侵犯您的權益,請您及時致電或寫信告知,我們將第一時間處理,郵箱:shlunwen@163.com
亚洲彩票 英豪彩票注册 2019网赚最好的项目 网赚平台有哪些好的兼职赚钱项目 868彩票 海南4+1走势图 江西快3 小红象 2019灰色暴力网赚 网赚论坛靠谱吗