上海代寫論文網專業提供代寫畢業論文、代寫本科論文服務

相關文章推薦

聯系方式
您現在的位置:首頁 > 醫學論文 > 臨床醫學論文 >
姑息照護在慢性心衰患者護理中的應用
發布時間:2020-03-02

  摘    要: 慢性心衰患者往往經歷呼吸困難、乏力、液體潴留、焦慮抑郁、對生活失去興趣等身體心理癥狀,是實施姑息照護的主要對象。但由于其疾病軌跡的不確定性、人們對姑息照護認識不足、缺乏有效工作模式等原因,導致姑息照護使用比例很低,通過系統回顧國內外慢性心衰姑息照護實施現況,建議我國一方面可以加強姑息照護的宣傳教育、積極探索慢性心衰患者姑息照護實施的最佳模式和最佳時機,并注重對整個家庭進行需求評估;另一方面,國家應該制定相關的政策和法律以推動姑息照護在慢性心衰患者中的使用。

  關鍵詞: 慢性心衰; 姑息照護; 姑息照護模式;

  Abstract: Patients with chronic heart failure often experience physical and psychological symptoms such as dyspnea,weakness,fluid retention,anxiety and depression,and loss of interest in life.However,due to the uncertainty of its trajectory,people are lack of understanding of palliative care,which is lack of effective working models,and the ratio of using palliative care is still very low.This study reviews the implementation of palliative care in chronic heart failure at home and abroad and suggest that,on the one hand,we can strengthen education of palliative care and actively explore optimal palliative care models and service time for heart failure patients,as well as paying attention to assessment of the patient family's needs;on the other hand,relevant policies and laws should be formulated in national level so as to promote the application of palliative care for heart failure patients.

  Keyword: chronic heart failure; palliative care; palliative care model;

  慢性心衰是各種心臟病的終末階段,近年來隨著人口老齡化以及高血壓、冠心病的高發,其患病人數逐年增高。目前全球至少有2 600萬人患有慢性心衰,每年給全球造成約1 080億美元的經濟負擔[1,2]。慢性心衰是一種無法治愈的疾病,具有高患病率、高住院率、高死亡率和高醫療支出等特點。姑息照護(palliative care,PC)是一種主要以改善患者及家屬生活質量為目的的照護方式,已經在世界范圍內逐步開展。美國心臟協會在2005年就提出要將PC整合到心衰患者的照護過程中來[3]。美國實際接受PC的心衰患者不到10%[4],但研究顯示將近37.8%的心衰患者渴望接受PC。此外,研究顯示發達國家實際接受PC的慢性心衰患者僅為7%[5],可見PC在慢性心衰患者中的使用率較低。因此,本文總結開展慢性心衰患者PC過程中存在的問題,分析PC在慢性心衰患者中運用的挑戰,并提出相應對策,以為我國日后開展慢性心衰患者PC提供借鑒意義。

  1、 PC在慢性心衰患者中應用的挑戰

  1.1 、PC概念認識不清

  “Palliative”來源于拉丁文“palliare”,意為“遮蔽”、“掩飾”、“隱藏”,醫學上最早于16世紀使用,敘述對遭受痛苦的緩和或減輕。PC的概念最初來源于臨終關懷,因此,無論國內還是國外,人們很容易聯想到死亡,產生概念理解的偏差。第一,簡單的將PC等同于臨終關懷。英國一項調查醫務人員對PC認知的質性研究中發現,在研究者訪談的過程中,很多醫務人員就將“palliative care”和“end-of-care”混用。而實際上,PC包含臨終關懷,隨著疾病的進展,臨終關懷其實是PC的一種延伸,因此PC的概念以及時間跨度會更長;臨終關懷是指為處于臨終階段的患者,在不接受疾病治療的情況下,提供以緩解癥狀、減輕疾病痛苦為主的服務,以幫助患者安然度過生命的最后時光[6],由此可見二者的含義并不相同。PC的受眾范圍更大,不僅關注于臨終患者,而且更加關注從不可治愈疾病確診開始的患者;二者主要服務目的也不相同,臨終關懷的目的是幫助患者“優死”,而PC不僅幫助患者“優死”,更強調幫助患者“優活”。第二,簡單地認為PC就是放棄一切治療,回家“等死”。這一觀點尤其是在中國文化背景下顯得非常突出,因為在中國傳統的醫療文化下,以治愈為主的方法和理念一直占據著主導地位,尤其是慢性心衰患者,他們疾病具有復雜性和不可預測性,以及心血管專科技術的不斷發展使得醫生、患者和家屬都對患者抱有很大的幻想[7,8],而實際上PC的概念并不是放棄一切治療,它更加強調緩解患者痛苦癥狀和提高整個家庭生活質量,因此為了糾正這一觀念,國外學者在2009年就開始提出將“palliative care”改成“supportive care”[9]。國內也在逐漸淡化姑息的含義,而將其稱為舒緩醫療,無論哪種稱呼都是試圖向公眾傳遞PC最本質的含義。第三,認為PC就是腫瘤患者才能接受的服務,因為在人們的普遍認知中,一旦患上癌癥就是治不好的絕癥,再加上PC目前在世界范圍內的使用對象主要是癌癥患者,因此PC就已經在無形之中被視為是癌癥患者的專項服務。然而世界衛生組織在2002年就已經明確規定了PC的概念,其定義明確了PC的主要對象是患有無法治愈的疾病人群,在2018年世界衛生組織推出的《加強將姑息照護整合至初級醫療保健的指南》中又明確提出PC的服務對象不僅僅是癌癥患者,更是廣大的慢性非傳染性疾病患者及其家庭,強調從疾病確診開始就將根治性干預與姑息性干預有機結合,通過積極預防、評估和有效控制疼痛和緩解其他軀體癥狀,并且妥善處理患者的心理、社會、精神、宗教等方面的一系列問題,同時積極支持患者照顧者,以最大可能提高患者及其照顧者生活質量[10,11]。
 

姑息照護在慢性心衰患者護理中的應用
 

  1.2、 實施PC的時機難以界定

  慢性心衰疾病軌跡的不確定性和復雜性是造成醫務人員不能確定實施PC時機的一個重要原因,從而錯過了轉診的最佳時機[7,12]。國外有研究對比了PC機構中心衰患者和癌癥患者的轉診時間,發現大部分心衰患者被轉到PC機構的時候,距離他們平均死亡時間小于2周[13],美國2018年一項最新的數據顯示轉診至PC機構的心衰患者的中位生存時間僅為11天,其中有23%的患者在轉入PC機構48小時內死亡[14,15]。慢性心衰與腫瘤最大的區別在于,其疾病進程沒有非常明顯的分期,其癥狀往往會因為有效的藥物而得到控制,甚至給人一種治愈的假象,但是該疾病也會因為突發的感冒或者其他各種原因而迅速惡化導致患者出現各種嚴重的心律失常甚至猝死。因此,這對于醫務人員判斷患者是否應該接受PC服務造成巨大的困難。

  以往的指南或者專家共識中主要考慮到的轉診因素包括患者的癥狀、生存期以及是否裝有心臟植入裝置。例如,有的專家認為只要患者出現了難以控制的癥狀就應該轉診至PC機構,有的則認為患者生存期小于6個月或者1年就應該轉診[16];還有些國家是將裝有左心室輔助裝置或等待心臟移植的患者作為服務對象;還有一些機構是根據患者病情是否發生急劇惡化,是否將要死亡作為轉診指征;而我國的慢性心衰患者接受PC主要是針對病情嚴重、紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)評分Ⅳb級者;或者不能進行心臟移植和機械循環輔助支持者;或者有心源性惡病質或低蛋白血癥導致日常生活大部分活動無法獨立完成者;或者臨床判斷已接近生命終點的患者[17]。從這些轉診因素中可以看出,目前醫生考慮的轉診因素主要存在兩個問題,一是建議實施PC的時間太晚,這時候患者的心功能已經達到不可逆轉的狀態了,沒有早期對患者實施PC;二是這些轉診因素中缺乏對于患者及其家屬的個人意愿,缺乏對于他們的整體評估,僅僅是考慮到患者的病情,而未考慮到患者和照護者的心理、精神和靈性需求。

  1.3、 缺乏有效的PC工作模式

  我國目前缺乏有效的PC工作模式主要表現為以下兩點:第一,我國PC機構的數量遠不及國外,2008年英格蘭的PC醫院就共有155家,其中,國民醫療保險體系所屬醫院共有40家,從業的專業醫護人員共計5 500人。而美國擁有1 400家以醫院為基礎的姑息治療機構和超過4 700個寧養照護計劃,提供全方位多角度的PC關懷服務[18]。就國內而言,上海市從2012年開始設立“舒緩療護”至2017年,全市共76家市政府實施試點項目單位;2019年5月,全國第二批安寧療護試點工作正在開啟,但是這些試點主要集中于北京、上海等大城市,數量仍較少,根本不能滿足我國日益增加的PC需求。第二,缺乏有效的PC團隊,難以提供心理、精神和靈性的照護。完整的心衰PC團隊應該包括心血管專業醫護人員、基層醫療服務者、PC專業人員三方合作共同承擔,可按需納入營養師、心理咨詢師和社工[19]。雖然國外的多學科PC團隊能夠改善患者和家屬的生活質量,降低患者的再住院率[20],但是我國嚴重缺乏這些專業人員,加上我國心血管疾病患病人數多,臨床醫務人員面對巨大的工作壓力,關注的重點是患者癥狀治療,沒有足夠的時間深入評估患者及其家庭的心理、精神和靈性需求;此外基于中國傳統的家文化和家庭醫療決策環境體系下,患者及其家屬面臨疾病的各種心理精神需求,更愿意向自己熟悉的家人或者朋友傾訴,渴望得到親近之人的陪伴與照護,因此社工的介入在我國很難實施。

  1.4、 缺乏有效的法律保障體系

  我國目前缺乏相關的法律保障體系是阻礙PC發展的一個重要原因之一。雖然政府近年來也相繼出臺一些文件,但是也存在如下問題。第一,法規中規定的服務對象與PC實施對象不一致,例如,我國2017年發布的《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》,這些文件中將PC定位為“為疾病終末期患者在臨終前控制痛苦和不適癥狀”或者將服務對象限定為“臨終患者及其家屬”,這在一定程度上限制了PC在各種進展性疾病早期的使用,也進一步加深了人們對于PC的誤解。第二,法規中缺乏實施PC過程中,患者、家庭以及醫務人員三方責任和義務的詳細規定,正因如此就會導致各方的責任無法界定,權益也不能得到有效保障。第三,缺乏相關用藥和治療方案上的法律保障,例如,在緩和醫療中經常會使用到嗎啡緩解疼痛,但是嗎啡通常作為毒麻藥物有嚴格的劑量限制和存儲管理[21],由于沒有具體規定其用法和用量,醫生就不會輕易為患者使用嗎啡,尤其是非腫瘤科的醫生,他們使用嗎啡非常慎重,導致患者承受太多的疼痛。

  2 、慢性心衰患者有效實施PC的應對策略

  針對上述各種挑戰,可以通過加強PC理念的宣傳教育,加大對于PC研究的經費投入,積極探索慢性心衰患者PC實施的最佳模式和接受PC的最佳時機,注重對于整個家庭的PC需求評估,制定相應的專門法律等方面予以解決,切實保障服務對象和醫務人員的權益。

  2.1 、加強PC理念的宣傳教育

  目前,醫務人員對于PC的認識尚未普及,尤其是心衰患者為什么也要實施PC。有研究表明,只有16.3%的護士認為PC對于非治愈性疾病的效果是有效的,74.4%的護士認為心衰患者沒有接受PC的必要[4,22]。國外PC發展迅猛主要與其在教育上的投入有較大關系,如世界衛生組織加泰羅尼亞緩和醫療示范項目(1990年~2015年)在西班牙開展的長達25年的PC項目取得了一系列豐富的成果,其中之一就是極大促進了PC走進大學教育,有的大學專門設置了PC研究方向的碩士和博士培養項目[23]。因此,應加大醫學院校的專業教育及醫療機構從業人員的繼續教育,開展本土化的PC理念,宣傳死亡教育,借助當下熱門的傳播媒介將PC的正確概念傳播出去,將PC理念貫穿于幼年、青年、中年、老年等各個階段,提高全社會人士對于PC的認識,逐步淡化人們對其的錯誤認知。

  2.2、 加強PC的相關研究,探索合理的準入標準

  積極探索為心衰患者實施PC的時機對于改善患者的預后和生活質量有積極的意義。有研究顯示,更早地實施PC能夠顯著延長心衰患者的生存時間[19]。但目前世界范圍內PC研究經費普遍不足,導致改善癥狀管理、溝通技巧、護理協調和護理模式發展的證據基礎不足。最近一項研究整合了近年來關于PC的出版物和會議開展情況,發現只有不到1%的出版物和不到2%的會議涉及PC,用于PC的研究經費年度預算不到0.2%[24],而這些資金又大部分集中在腫瘤學上,導致用于心衰患者姑息治療研究的資金來源非常有限,一項由美國國立衛生研究院資助的心衰研究中只有0.03%的經費用于PC[25]。因此,一方面國家應該適當加大對于慢性心衰患者PC的研究經費,另一方面也應該積極借鑒國外的轉診標準,如2019年最新的歐洲姑息照護協會(European Association for Palliative Care,EAPC)所倡導的轉診時機主要考慮到以下三個方面的情況。第一,如果患者疾病進程出現重大改變,如(1)新發的心衰,或者在出院前還伴隨嚴重癥狀;(2)植入式心臟復律除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)等植入性裝置植入之前;(3)符合心臟移植條件或者機械輔助循環的患者;(4)有高風險猝死的患者或者對于治療手段有很大的負擔;(5)經歷過心肺復蘇或者搶救;(6)出現嚴重的心衰癥狀:如NYHA評分Ⅲ級~Ⅳ級、食欲減退、體重減輕、活動耐力下降、在12個月內超過兩次入院治療的患者。第二,處于穩定期但是至少需要一年檢查一次的心衰患者。第三,考慮患者和家庭的意愿,包括:(1)如果服務對象需要關于診療信息做進一步的交流;(2)要求額外的醫療干預;(3)家屬照護壓力巨大;(4)患者及家屬不能接受死亡;(5)服務對象要求加速死亡或者有自殺傾向;(6)患者照護者由于照護患者而出現新的疾病或者死亡;(7)服務對象生活自理能力下降[26]。可見,這些標準進一步拓寬了慢性心衰患者接受PC服務的范圍,具體闡述了處于什么樣病情階段的患者、出現何種具體難以控制的癥狀時需要接受PC,也充分考慮了患者及家庭的意愿,關注照護者的身心健康狀態,較好地體現了整體照護和人文關懷的理念。因此,我國的衛生管理部門應該在心血管專業和學術上均建立較為明確的標準,才能使醫務人員在中間承擔的風險和猶豫降到最低,從而推動PC在慢性心衰患者中的應用。

  2.3、 建立合適的PC模式

  目前美國、英國、加拿大、澳大利亞等發達國家都在PC服務模式上取得了一些經驗,總體而言,這些國家的PC模式有以下幾個特點:(1)按需服務,如澳大利亞根據本國PC目標人群的需求特點將患者分為三類,第一類人群需求水平僅限于適宜的評估和給予高質量信息;第二類人群主要是早期根據個人需求提供干預;第三類人群需要專業性PC,如嚴重抑郁或存在頑固癥狀的患者。(2)分級服務,如美國根據PC服務專業水平分為1級、2級和3級服務,1級服務(primary palliative care)指基本醫療保健機構提供的服務,屬于非專業層次;2級服務(secondary palliative care)指臨終關懷院、PC團隊為PC單元提供的服務,此類服務提供者多受過PC方面的專業訓練和培訓,有專業證書,也可以為一級服務提供者提供咨詢服務;3級服務(tertiary palliative care)指大型醫院的姑息治療中心提供的服務。(3)形成住院-門診-家庭以及多種寧養機構共存的模式。(4)照護團隊人員配置豐富,社工和志愿者的參與度較大。我國目前的PC模式主要是以醫院為依托的安寧療護病房和以社區為基礎的“家庭病房”,尚缺乏多種形式的服務機構,而且存在嚴重地區發展不平衡的現象。因此結合國外先進的經驗,我國未來慢性心衰患者PC的工作模式可以從以下加點進行改進。第一,由于慢性心衰病情個體差異性和心功能的可逆轉性,不同人群需求差異較大,再加上我國中國醫學科學院阜外醫院正在積極推進慢性心衰的醫聯體建設,大大提高了心衰患者的門診隨訪率,因此我國的慢性心衰患者PC模式可以以醫院為主的安寧病房和門診安寧咨詢相結合的方式進行,再結合標準化的評估工具,將服務對象的需求進行分級然后給予相對應的服務措施,以達到成本效益最大化的目的。第二,加快電子病歷共享系統建設,有利于不同醫療機構、醫院不同部門、不同科室醫務人員對于服務對象基本情況和PC需求的了解,促進PC的高效率實施。第三,開發或引進標準化的需求評估工具,加大對于服務對象家庭的整體評估,更加注重服務對象的心理、精神和靈性評估,加強醫務人員對他們的人文關懷。第四,在借鑒學習國外PC的同時,應該充分結合我國國情,將對社工、志愿者、牧師等人員的配置轉化為對家屬或照顧者的PC教育培訓,進而滿足患者的靈性需求,有諸多研究表明對于家庭核心成員進行相關知識的教育和培訓能夠在一定程度上滿足患者的心理社會需求[27]。

  2.4、 完善法律制度體系

  姑息治療和一般的治療不同,由于姑息治療包含了臨終關懷和居喪服務,此過程中包含了讓患者自己選擇治療方式、臨終方式、簽訂生前預囑等內容,天然就具有一些“消極”的色彩,潛在風險更大。因此,各國應該設立專門的姑息治療相關法律,以規定患者作為一個自然人的生命權、身體權以及由自愿原則衍生出來的醫療自主決定權等[28]。目前,國際上對于安寧療護的適用對象、實施條件、醫患關系、患者意愿有效性、代理行為等都通過一系列法律制度來明確和規范。結合前文提到的問題,今后國內在制定相關法律時應該從以下幾個方面進行考慮。第一,明確PC的對象不僅僅是“臨終患者”,更是數量龐大的“末期患者”,具體可以參考世界衛生組織給出的“絕癥”疾病目錄,再結合中國的具體操作實踐指南予以完善。第二,法律的內容應該充分保障好服務對象相應的權利,如預先醫療決定權、即時醫療決定權,例如,德國法院出臺的政策和澳大利亞維多利亞州1988年醫事法(The Medical Treatment Act)都明確規定患者有拒絕或放棄治療的權利[29,30];美國的《紐約公共衛生法》、新加坡的《預先醫療指示法令》以及我國臺灣地區也出臺了相應的文件和條例保證患者的預先醫療決定權。第三,法律制定中還應該充分保障患者照護者和醫生的權益,如切實保障患者醫療代理人的醫療決定權,規定醫療代理權人選問題、權利效力大小等諸多問題;還應明確規定醫生實施PC的具體工作內容,鎮痛藥物的使用問題,以及在實施PC過程中可能會造成患者死亡或者其他健康問題給予免責,只有這樣才能夠避免醫生由于保護自己而不敢實施相應服務,從而推動PC的進一步實施。

  3、 結語

  心衰患者PC使用不足是一個嚴重的公共衛生問題。國內由于特殊的傳統文化和國情給PC的普及帶來一系列挑戰。但是,英國、美國、澳大利亞、日本以及我國臺灣等國家和地區均取得了較為成功的經驗,因此未來我國在為慢性心衰患者實施PC時,應該借鑒相關經驗,根據患者特征建立以滿足患者及家庭照護者的生理、心理和社會需求的PC模式,以最大限度地提高患者的生存質量和生存時間;與此同時,國家也應該加大對于慢性心衰患者接受PC的相關研究和立法保護,以探索出更加合理的轉診標準,切實保障醫務人員、患者和家庭的權益。

  參考文獻

  [1] COOK C,COLE G,ASARIA P,et al.The annual global economic burden of heart failure[J].Int J Cardiol,2014,171(3):368-376.
  [2] AMBROSY A P,FONAROW G C,BUTLER J,et al.The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure:Lessons learned from hospitalized heart failure registries[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(12):1123-1133.
  [3] HUNT S A,ABRAHAM W T,CHIN M H,et al.2009Focused Update Incorporated into the ACC/AHA 2005Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(15):e1-e90.
  [4] AUTOR S H,STOREY S L,ZIEMBA-DAVIS M.Knowledge of palliative care:An evaluation of oncology,intensive care,and heart failure nurses[J].J Hosp Palliat Nurs,2013,5(7):307-315.
  [5] GADOUD A,KANE E,MACLEOD U,et al.Palliative care among heart failure patients in primary care:A comparison to cancer patients using English family practice data[J].PLoS One,2014,9(11):e113188.
  [6]李賢華,楊貝貝,楊偉國.上海市三級綜合性醫院醫護人員對臨終關懷的認知和態度[J].中國老年學雜志,2018,38(13):3240-3244.
  [7] ZIEHM J,FARIN E,SEIBEL K,et al.Health care professionals'attitudes regarding palliative care for patients with chronic heart failure:An interview study[J].BMC Palliat Care,2016,15:76.
  [8] SCHALLMO M K,DUDLEY-BROWN S,DAVIDSON P M.Healthcare providers'perceived communication barriers to offering palliative care to patients with heart failure:An integrative review[J].J Cardiovasc Nurs,2019,34(2):e9-e18.
  [9] FADUL N,ELSAYEM A,PALMER J L,et al.Supportive versus palliative care:What's in a name?[J].Cancer,2009,115(9):2013-2021.
  [10]SEYMOUR J,CLARK D,HUGHES P,et al.Clinical nurse specialists in palliative care.Part 3.Issues for the Macmillan Nurse Role[J].Palliat Med,2002,16(5):386-394.
  [11]DOYLE D.Proposal for a new name as well as having the new WHO definition of palliative care[J].Palliat Med,2003,17(1):9-10.
  [12]GREEN E,GARDINER C,GOTT M,et al.Exploring the extent of communication surrounding transitions to palliative care in heart failure:The perspectives of health care professionals[J].J Palliat Care,2011,27(2):107-116.
  [13]KAVALIERATOS D,MITCHELL E M,CAREY T S,et al."Not the'Grim Reaper Service'":An assessment of provider knowledge,attitudes,and perceptions regarding palliative care referral barriers in heart failure[J].J Am Heart Assoc,2014,3(1):e000544.
  [14]WARRAICH H J,MAURER M S,PATEL C B,et al.Top ten tips palliative care clinicians should know about caring for patients with left ventricular assist devices[J].J Palliat Med,2019,22(4):437-441.
  [15]WARRAICH H J,XU H,DEVORE A D,et al.Trends in hospice discharge and relative outcomes among medicare patients in the get with the guidelines-heart failure registry[J].JAMA Cardiol,2018,3(10):917-925.
  [16]DUNLAY S M,FOXEN J L,COLE T,et al.A survey of clinician attitudes and self-reported practices regarding end-of-life care in heart failure[J].Palliat Med,2015,29(3):260-268.
  [17] 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心力衰竭和心肌病雜志:中英文,2018,2(4):196-225.
  [18]陸杰華,伍海誠.老齡化背景下中國特色臨終關懷體系建構的若干思考[J].新視野,2017(1):74-80.
  [19]SIOUTA N,HEYLEN A,AERTGEERTS B,et al.Early integrated palliative care in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:Protocol of a feasibility before-after intervention study[J].Pilot Feasibility Stud,2019,5:31.
  [20]SIDEBOTTOM A C,JORGENSON A,RICHARDS H,et al.Inpatient palliative care for patients with acute heart failure:Outcomes from a randomized trial[J].J Palliat Med,2015,18(2):134-142.
  [21]李亞光,羅仲偉,秦苑,等.我國安寧療護存在的問題與對策研究[J].衛生軟科學,2019,33(7):28-32.
  [22]ZIEHM J,FARIN E,SCHFER J,et al.Palliative care for patients with heart failure:Facilitators and barriers:A cross sectional survey of German health care professionals[J].BMC Health Serv Res,2016,16(1):361-371.
  [23]XAVIER G,CARLES B,MARISA M,et al.The catalonia WHO demonstration project of palliative care:Results at 25years:1990-2015[J].J Pain Symptom Manage,2016,52(1):92-99.
  [24]GELFMAN L P,DU Q,MORRISON R S.An update:NIH research funding for palliative medicine 2006to 2010[J].J Palliat Med,2013,16(2):125-130.
  [25]XIE K,GELFMAN L,HORTON J R,et al.State of research on palliative care in heart failure as evidenced by published literature,conference proceedings,and NIH funding[J].J Card Fail,2017,23(2):197-200.
  [26]SOBANSKI P Z,ALT-EPPING B,CURROW D C,et al.Palliative care for people living with heart failure:European Association for Palliative Care Task Force expert position statement[J].Cardiovasc Res,2019,116(1):12-27.
  [27]張馨予,萬群芳,吳小玲.非惡性呼吸疾病患者緩和醫療應用的探討[J].醫學與哲學,2019,40(20):30-34.
  [28]趙雪帆,申衛星.緩和醫療立法的問題、經驗與構建[J].中國衛生產業,2019,16(17):189-193.
  [29]戴慶康.病人及病人家屬放棄治療的法律問題[J].醫學與哲學,2002,23(3):58-60.
  [30]MENDELSON D,JOST T S.A Comparative study of the law of palliative care and end-of-life treatment[J].J Law Med Ethics,2007,31(1):130-143.

對應分類:
版權所有:上海論文網專業權威的論文代寫、論文發表的網站,秉承信譽至上、用戶為首的服務理念,服務好每一位客戶
本站部分論文收集于網絡,如有不慎侵犯您的權益,請您及時致電或寫信告知,我們將第一時間處理,郵箱:shlunwen@163.com
2019国外挂机网赚联盟 互联网赚钱机器 2019年最新网赚项目 2019年信誉网赚网站 加拿大28 安徽快3 2019年网赚做什么好 秒速时时彩 2019最新网赚器 2019网赚新项目