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陰道骶骨固定術不同手術途徑的綜述
發布時間:2020-02-19

  摘    要: 盆腔器官脫垂(POP)屬于盆底功能障礙性疾病(PFD)的一種,是中老年婦女的常見病,雖對患者生命尚不構成威脅,但是其從多方面影響患者的生活質量及心理健康。POP的治療方式可分為保守治療及手術治療,手術治療主要分為傳統手術及重建手術。受制于傳統手術不可逆轉的弊端及術后高復發率,并且近年隨著手術技術及器械的進步,重建手術日益發展。其中陰道骶骨固定術是治療POP的金標準術式,手術途徑由傳統開腹手術逐漸發展為損傷更小的腹腔鏡或經陰道途徑,隨著達芬奇手術機器人的問世,機器人輔助的腹腔鏡手術亦成為一種選擇。但是各種術式的手術結局、術中及術后并發癥各不相同,且尚無統一定論。綜述陰道骶骨固定術的手術途徑,為相關臨床決策的制定提供依據。

  關鍵詞: 陰道骶骨固定術; 腹腔鏡檢查; 機器人手術; 盆底疾病; 盆腔器官脫垂;

  Abstract: Pelvic organs prolapse(POP) is one of the pelvic floor disorders(PFD), which is one of the prevalent diseases among the middle-aged and elderly women. POP significantly affects quality of life and the mental condition in different ways, while not affects the safety of life. The treatment included conservative treatment and surgeries. Surgeries, including traditional surgeries and reconstructive surgeries. Limited by the irreversible disadvantages of traditional surgery and high postoperative recurrence rate,and with the progress of surgical technology and equipment, reconstructive surgery is developing day by day. The sacrocolpopexy,one of the new surgeries, is set up as the gold standard. The operation way has gradually developed from traditional open surgery to laparoscopic or transvaginal surgery with less damage. Along with the Da Vinci surgical robot, the robotic assisted sacrocolpopexy occurred. All the differences between the routes are unclear and inconsistent including the surgeries outcomes, intraoperative complications or postoperative problems. This article reviewed the routes hoping to provide a theoretical basis for the development of relevant clinical interventions.

  Keyword: Sacrocolpopexy; Laparoscopy; Robotic surgical procedures; Pelvic floor disorders; Pelvic organ prolapse;

  隨著現今人口老齡化程度日益加深,老年性疾病越來越受到臨床醫師的關注。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders,PFD)作為一種較常見的中老年性疾病,嚴重影響患者的生活質量。近年來越來越多可供選擇的手術方式得以發展。盆腔器官脫垂(pelvic organs prolapse,POP)的手術治療方法可分為傳統手術及重建手術,重建手術包括骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、高位子宮骶韌帶懸吊術及應用合成網片的全盆底重建術。陰道骶骨固定術(sacrocolpopexy)作為經典術式之一,廣泛應用于臨床治療,近年來此術式的不同手術途徑逐漸出現,包括傳統腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、陰道輔助的腹腔鏡及經陰道等途徑,各種手術途徑具有不同優勢,圍手術期并發癥等亦不相同。現就陰道骶骨固定術的不同手術途徑進行綜述,以期為臨床醫師提供相關臨床決策依據。

  1 、傳統開腹/腹腔鏡陰道骶骨固定術(abdominal sacrocolpopexy,ASC/laparoscopic sacrocolpopexy,LSC)

  ASC是治療POP的金標準術式[1,2]。陰道骶骨固定術的手術成功率為80%~90%,其主要的并發癥為性交困難(2%~3%)、網片暴露(2%~3%)及子宮/直腸/膀胱損傷(1%~2%)[3]。開腹途徑往往需要更長的恢復時間、手術時間及更高的費用[4],腹腔鏡途徑因損傷小、并發癥少,且與經腹途徑有相似的結局而受到臨床醫師的推薦[1,2]。Linder等[4]研究納入2010—2016年4 362例患者比較ASC及微創陰道骶骨固定術[包括LSC及機器人輔助的陰道骶骨固定術(robotic assisted sacrocolpopexy,RASC)]圍手術期并發癥,發現微創手術具有術后30 d并發癥發生率低、深靜脈血栓/肺栓塞少、手術切口感染少、住院時間短、輸血比例低的優勢,且與術后30 d二次入院及二次手術概率低有關。微創手術比例由2010年的70%提高至2016年的82%,可能是由于隨著腹腔鏡手術越來越多地開展,醫師對腹腔鏡手術技巧等掌握更加熟練、患者更加愿意接受腹腔鏡手術。Ferreira等[5]研究認為與傳統腹腔鏡(鏡頭直徑為5 mm)手術相比,微創腹腔鏡(鏡頭直徑為3 mm)手術僅在術后3個月時患者自覺手術瘢痕更小,而在術后疼痛評分(術后12 h和出院時)、手術時間、住院時間及出血量方面差異無統計學意義。既往研究結果表明,肥胖及老年女性行LSC是安全、有效的[6,7]。
 

陰道骶骨固定術不同手術途徑的綜述
 

  ASC作為經典術式仍然是一些特殊患者的選擇。Zimmern等[8]報道2例廣泛膀胱切除術后行ASC的患者,隨訪至術后45個月,1例患者未復發,另1例患者在術后11個月時腸膨出,經陰道手術修復后在術后12個月隨訪時無復發。該研究認為廣泛膀胱切除術后行ASC的困難有3方面:(1)前次廣泛膀胱切除術后,直腸與周圍組織粘連緊密,造成術中直腸損傷風險增加,故術前患者需行腸道準備,術中聯合普外科醫師協助分離粘連;(2)骶骨岬在術中確定網片上端前縱韌帶固定點至關重要,本身因骶骨岬前分布的骶前靜脈叢、骶中血管和髂左靜脈,手術難度高,加之前次手術改變輸尿管位置至直腸,使得術中網片固定面積減小,故術中使用1根#1號縫合線固定網片;(3)盡管網片腹膜化仍存在爭議,研究采用網片腹膜包埋,因前次手術及粘連等原因,使得腹膜面積減少,腹膜包埋網片難度增加,故術中聯合普外科醫師協助分離血運良好的網膜瓣覆蓋網片。

  2 、特殊腹腔鏡陰道骶骨固定術

  2.1 、單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術

  近年來單孔腹腔鏡在婦科手術領域得到廣泛應用,認為其具有術后疼痛輕、瘢痕小等優點[9,10]。Liu等[11]回顧性分析49例單孔腹腔鏡下行陰道骶骨固定術的患者,研究發現無患者術中中轉為普通腹腔鏡途徑,術后疼痛評分為2~5分;術后3個月隨訪時,共3例患者出現陰道網片暴露,患者POP-Q評分及生活質量評價均較術前顯著改善。研究認為該術式安全、有效,且可能具有出血少、術后瘢痕小的優點。而且研究認為單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術難點在于形成腹膜后隧道及應用倒刺線,腹膜后途徑可避免腹膜縫合及減少術中出血,且可保持腹膜完整性、減少粘連及保持網片的無張力狀態。研究表明隨著婦科醫師實施單孔腹腔鏡手術數量增加,手術時間也相應縮短。但目前該術式相關研究較少,且手術難度較高,其長期效果仍需大規模研究證實。

  2.2、 經陰道輔助的腹腔鏡陰道骶骨固定術(vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy,VALS)

  Grigoriadis等[12]報道VALS手術過程主要分為2個階段:第一階段為陰道手術,包括陰式子宮切除術及將網片放置于陰道壁上,若有需要可經陰道行其他手術,例如尿道中段懸吊術及會陰成形術;第二階段為LSC,若有需要可行腹腔鏡附件切除術。研究認為,與LSC相比,VALS短期內有較好的解剖支持及功能改善;并且其與傳統開腹或腹腔鏡途徑將網片固定于黏膜不同,網片固定于包括筋膜的陰道壁可降低網片暴露風險。von Pechmann等[13]研究納入44例VALS和26例LSC患者,結果顯示VALS手術時間更短[(215.2±41.0)min vs.(269.7±55.6)min,P<0.001],與經陰道縫合網片避免了內鏡下操作有關,手術并發癥及療效差異無統計學意義;術后6個月隨訪時,VALS組1例絕經患者出現陰道網片暴露。提示在處理陰道殘端時,應避免因電刀引起的組織損傷及術后陰道殘端愈合不良。VALS亦存在局限性,對于恥骨弓較低的患者,脫垂程度輕,手術難度大;術中準確定位網片在陰道的固定位置仍存在問題,這些是日后需要解決的主要問題。Song等[14]研究發現,行VALS糾正脫垂后,患者自覺排尿情況及尿流動力學檢查均較術前顯著改善,13%(6/46)患者術后新發尿失禁癥狀,術前平均尿流率小于10 m/s為術后3個月排尿障礙的危險因素。既往研究認為,因術前膀胱脫垂造成的尿道屈曲導致尿流率低,隨著梗阻時間延長,損傷逼尿肌,可造成患者術后排尿障礙[15]。土耳其Tap覦s覦z等[16]研究認為經陰道輔助手術途徑使手術操作更加簡單,手術時間縮短,且與其他手術途徑相比具有相似的療效。

  梁雪早等[17]納入65例陰腹聯合手術,即腹腔鏡下行筋膜內子宮切除術后,經陰道途徑放置并固定網片前葉,腹腔鏡途徑固定網片后葉于陰道后壁上2/3,對存在陰道后壁Ⅳ度脫垂伴低位腸膨出或直腸子宮陷凹疝者,經陰道途徑放置網片后葉并固定于陰道后壁下1/3,最后通過腹腔鏡途徑將網片固定于第一骶椎的骶前縱韌帶上。研究認為陰腹聯合的手術方式療效較滿意,雖有2例患者術后發生了網片暴露,仍認為陰腹聯合手術術后網片相關并發癥及再次手術風險低;但是對于陰道前壁Ⅳ度脫垂合并重度膀胱脫垂患者療效欠佳。提示經陰道途徑放置網片前葉能夠確保其遠端固定在陰道橫溝水平,陰腹聯合放置網片后葉能夠確保網片固定在會陰體肛提肌上,通過該途徑能確保網片展平且放置到位。研究認為,患者陰道術前準備可減少術后感染,包括高錳酸鉀坐浴、使用子宮托及局部應用雌激素,術中筋膜內子宮切除術及網片在陰道內的對稱放置可減少術后陰道網片暴露風險。

  3、 RASC

  雖腹腔鏡途徑因損傷小、恢復時間短廣受推崇,但是對于手術醫師而言,腹腔鏡技術學習周期長,且腹腔鏡手術要求熟練的打結能力及能夠在膀胱陰道間隙和陰道直腸間隙中正確決定安全切開的能力[1,2],這些都限制了腹腔鏡手術的推廣。自2004年機器人輔助的腹腔鏡手術開始逐漸應用于臨床工作,且被認為是一項可能取代傳統腹腔鏡手術的新技術。研究表明,機器人手術可提高靈巧性、精確性并使陰道固定網片更加容易;機器人攝像頭能提供更近的視野,能更清晰地呈現骶骨岬表面的血管,從而減少出血;機器人技術還可縮短學習周期[2,18]。機器人輔助手術的療效及并發癥與傳統腹腔鏡手術相似,但是費用較傳統腹腔鏡途徑費用高[2,19]。

  Scott等[20]報道12例應用自體闊筋膜的RASC中位手術時間為225 min(177~302 min),無術中或術后并發癥;中位隨訪時間為14.7個月(5.7~39個月),中位患者整體印象改善評分(PGI-I)為2分(1~3分),無陰道頂端脫垂復發或持續存在,術后3例患者有陰道憋脹感,考慮與陰道前壁脫垂有關;術后4例患者出現混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI),其中3例患者術前報告MUI;1例患者新發壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI),3例患者術前存在急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)術后無改善,但癥狀均較輕。近年單孔腹腔鏡手術發展迅猛,Lee[21]于2016年報道了首例機器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術,手術通過應用the Single-Site誖Wristed Needle Driver降低腹腔鏡下縫合及打結的難度,研究納入6例患者,平均手術時間為(122.17±22.54)min,平均失血量為(66.67±45.02)mL。術后隨訪過程中未發生嚴重并發癥,但該手術方式的長期效果尚無定論。Matanes等[22]研究納入25例研究對象,發現機器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術并發癥發生率低,術中出血量少,術后疼痛輕,恢復快,住院時間短且術后瘢痕小。Liu等[23]回顧性分析15例機器人輔助單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術,認為該手術途徑安全、有效。

  4 、經自然腔隙的陰道骶骨固定術

  經陰道手術是婦產科手術的特殊途徑之一,其手術費用較低[24],經自然腔隙行陰道骶骨固定術亦應用于POP的治療。Liu等[25]報道1例61歲女性行經陰道途徑陰道骶骨固定術(transvaginal NOTES sacrocolpopexy),認為該手術途徑是可行的,但是對手術技巧要求更高,包括水墊分離術、Y型網片的裁剪、糾正脫垂前的前部網片鉚釘、腹膜后隧道分離及徒手打結。Liu等[26]的另一項研究納入26例患者行經陰道途徑的陰道骶骨固定術,術后1個月隨訪時患者的脫垂癥狀及生活質量均得到顯著改善。但該研究術后隨訪時間較短,僅為1個月,仍需多中心、大規模研究評估該術式的遠期療效及安全性。Hanes等[27]報道14例經自然腔隙的陰道骶骨固定術,11例患者術后隨訪時間超過1年,1例患者連接陰道頂端與前縱韌帶的鉚釘脫落,1例患者后盆腔Ⅱ度脫垂,無網片相關并發癥,與Klapdor等[28]研究結果一致。提示該術式仍需優化手術過程,防止鉚釘脫落,但該術式是安全、有效的。

  Chen等[29,30]研究團隊報道2例經陰道單孔腹腔鏡陰道骶骨固定術,患者均為老年女性(59歲、67歲),手術時間均為2 h,術后隨訪(5個月、6個月)均未發現脫垂復發或網片相關并發癥,該手術途徑安全、有效。Chen等[30]認為術中應預防輸尿管及腸道等周圍器官損傷、避免損傷骶前血管造成止血困難。針對該術式的圍手術期管理應注重預防感染,尤其是來源于肛門部位的感染,以免出現術后發熱、網片侵蝕等。放置網片時應注意保持網片平展無卷曲,面積適應盆腔容積;使網片在陰道前后壁保持無張力狀態并裁剪至適合形狀,避免術后出現陰道不適、盆腔疼痛及網片侵蝕;縫合陰道頂端時,應將其固定于網片上。陰道操作應注意止血,避免形成血腫引起感染或網片侵蝕。該術式下網片應完全位于腹膜外。術后陰道內碘伏紗布填充24 h使陰道與網片充分粘連,且可以預防感染。但是目前研究樣本量均較小,其長期效果仍需大規模研究證實。

  5、 保留神經的陰道骶骨固定術

  近年來,文獻報道ASC或LSC術后有10%~50%的患者新發直腸功能障礙,18%的患者出現排尿障礙,8%的患者出現性功能障礙,均影響患者術后生活質量[31]。研究認為直腸功能障礙與術中上腹下神經叢的醫源性損傷有關,神經損傷包括術中神經直接損傷及組織或血管的壓迫[32],因此保留上腹下神經的LSC亦有所報道。Christmann-Schmid等[33]納入137例行保留下腹下神經的LSC患者,并進行為期36個月的隨訪。研究發現與傳統LSC相比,保留下腹下神經可改善患者預后。術后6~12周時,膀胱功能(包括膀胱過度活動癥、SUI及殘余尿量)、直腸功能及性功能均有顯著改善,提示保留下腹下神經的陰道骶骨固定術可降低術后新發膀胱、直腸功能障礙風險。Sarlos等[34]也探討了陰道骶骨固定術中神經保留問題,62歲患者術前診斷為子宮切除術后陰道頂端脫垂,手術關鍵在于在骶骨岬水平及盆腔右側壁上分離并保護來自上腹下神經叢的纖維,還包括在骶骨岬水平打開腹膜、陰道前后壁固定網片時盡量較深及網片腹膜化等手術關鍵步驟。保留相關神經可避免因傳統陰道骶骨固定術中的神經損傷引起術后尿潴留、排便困難、疼痛及感覺障礙等。Cosma等[32]研究比較保留神經與傳統陰道骶骨固定術后患者直腸功能,術中保留上腹下神經叢、右下腹神經、腰骶交感神經干及下腹下神經叢,術后18個月傳統腹腔鏡組有22.2%(4/18)患者出現術后新發梗阻性排便障礙(obstructed defecation syndrome,ODS),保留神經組無(0/25)患者出現ODS;ODS患者術后生活質量明顯較差,因無法自主控制排便,至少術后3個月需使用襯墊;對ODS患者行直腸內測壓實驗證實,有排便困難的患者存在肛門括約肌痙攣、拉伸時不能減輕的情況,同時伴隨直腸內敏感性降低;隨著時間延長,患者癥狀逐漸減輕,但仍不能完全消失;在排尿及術后性功能障礙方面,2組差異無統計學意義。研究還發現術后直腸功能與網片固定位置及是否切除子宮無關。

  目前關于LSC的臨床研究越來越多,涉及不同網片的應用和固定方法、術后停止留置導尿時間、是否應該常規同時行子宮切除術、子宮切除術術式、圍手術期管理及盆底肌鍛煉能否改善預后等方面。Tan-Kim等[3]研究發現,自鎖緊式縫合線技術比非自鎖緊式縫合線技術在網片固定于陰道的過程中快11~16 min,術后12個月兩者的解剖學結局相似,因此在LSC/RASC中可以應用連續自鎖緊式縫合線。Rahmanou等[35]發現在同時存在UUI/SUI患者中,糾正脫垂而未行抗尿失禁手術者尿失禁癥狀亦有顯著改善。因此建議對于同時存在POP及尿失禁的患者,優先糾正解剖缺陷,若術后低位尿道癥狀仍然存在,則行二次治療。

  6、 結語

  綜上所述,因LSC與ASC相比具有相似的治療效果而在治療POP中的應用日益廣泛,機器人等新興技術手段的出現亦提高了手術醫師對于手術技巧的掌握。單孔腹腔鏡手術及經陰道手術傷口小,且與傳統手術途徑療效相似,但是目前這些手術途徑僅為小規模研究,僅少數醫師及醫院可以實施,仍需行大規模、多中心隨機對照臨床研究優化手術過程。

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